Control muy estricto de glucemia puede ser dañino en diabéticos con problemas renales

NUEVA YORK (Reuters Health) - Tanto el control estricto como el mal control de la glucemia están asociados con una peor evolución de los diabéticos con enfermedad renal crónica, publica Archives of Internal Medicine.

Los niveles de hemoglobina (Hb)A1c superiores al 8 por ciento estuvieron asociados con un aumento del riesgo de morir, como también lo estuvieron los niveles por debajo del 6,5 por ciento, según resumió el equipo de Sabin Shurraw, de la University of Alberta, en Edmonton, Canadá.

Además, el mal control de la glucemia también estuvo asociado con el avance de la enfermedad renal, nueva enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), problemas cardiovasculares y hospitalización por todas las causas.

El equipo aclara que mientras que la nefropatía diabética es la causa principal de ESRD en Norteamérica, no existe demasiada información para guiar el control glucémico cuando los riñones comienzan a fallar.

La Fundación Nacional del Riñón recomienda un nivel de HbA1c del 7 por ciento para los diabéticos, con o sin enfermedad renal, "aunque poca evidencia lo respalda", escribe el equipo.

Con datos sobre pacientes a los que se les había evaluado la creatinina en sangre en una provincia de Canadá en el 2005 y el 2006, el equipo identificó a 23.296 pacientes con diabetes mellitus y un índice de filtrado glomerular estimado de entre 15 y 60 mL/min/1,73 m2, que es un indicador de enfermedad renal crónica de estadio 3 ó 4.

Los niveles de HbA1c fueron de entre el 2,8 y el 20 por ciento (un 6,9 por ciento en promedio). El 11 por ciento tenía HbA1c superior al 9 por ciento.

En un promedio de casi cuatro años de seguimiento, murieron 3.665 personas y 401 desarrollaron ESRD. Un análisis de variables múltiples reveló que los pacientes con HbA1c de más del 9 por ciento eran un 35 por ciento más propensos a morir que el grupo con HbA1c por debajo del 7 por ciento.

La relación entre ambas variables tuvo forma de U: el riesgo volvió a crecer cuando los valores caían por debajo del 6,5 por ciento.

"Como ocurrió con los participantes del ensayo Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular de la Diabetes (ACCORD, por sus siglas en inglés), es posible que (los diabéticos con enfermedad renal crónica) tratados para lograr un nivel menor que el 6,5 por ciento desarrollen daños iatrogénicos debido a crisis hipoglucémicas graves o una reducción demasiado precipitada del nivel promedio de glucosa", sugiere el equipo de Shurraw.

Los pacientes con HbA1c por debajo del 9 por ciento también tenían mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, problemas cardiovasculares secundarios, o tener un avance de la enfermedad renal (los niveles de creatinina se duplicaban) y hospitalización por cualquier causa.

El aumento del riesgo fue similar para los pacientes en estadios 3 y 4. Los niveles bajos de HbA1c no estuvieron asociados con un aumento del riesgo de tener esos resultados.

En los pacientes con enfermedad renal de estadio 3, el riesgo de desarrollar ESRD fue un 22 por ciento mayor con HbA1c de entre el 7 y el 9 por ciento, y de un 152 por ciento con niveles aún más altos.

En pacientes en estadio 4, el control glucémico no influía tanto, con un 3 por ciento más riesgo de desarrollar ESRD con HbA1c de entre el 7 y el 9 por ciento y un 13 por ciento más riesgo con niveles de HbA1c todavía más altos.

En un comentario publicado sobre el estudio, el doctor David C. Goff, de la Facultad de Medicina de la Wake Forest University, en Carolina del Norte, recomienda no excederse en la interpretación de las diferencias en el riesgo de desarrollar ESRD en estadio 3 versus el estadio 4 debido a cuestiones estadísticas, entre otras.

"Ante la falta de pruebas sólidas en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y diabetes mellitus, lo prudente sería optar por lo menos por un manejo moderadamente intensivo de los factores de riesgo y minimizar los efectos adversos del tratamiento", finaliza Goff.

FUENTE: Archives of Internal Medicine, diciembre del 2011

Reuters Health
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