¿Cómo Abordar el Tratamiento de la Retinopatía Diabética?

Dra. Renata Garcia Franco

La Retinopatía Diabética es una de la complicaciones microvasculares mas frecuentes de la Diabetes Mellitus y constituye una importante causa de ceguera legal en el mundo, principalmente en población económicamente activa. Existen dos causas importantes de baja visual por Retinopatía Diabética, el edema macular diabético (EMD) y la retinopatía Diabética Proliferativa (RDP).

Uno de los principales puntos a considerar respecto al tratamiento de la Retinopatía Diabética es el adecuado control de la Diabetes Mellitus. Como lo han demostrado importantes estudios multicéntricos como el DCCT ( The Diabetes and Control and Complications trial) (1) un estricto control de la hemoglobina gluocosilada A1c puede disminuir la incidencia y progresión de la Retinopatía Diabética. El tratamiento intensivo reduce la necesidad de tratamiento con láser y la pérdida de la visión.

Otro aspecto importante para el manejo de la Retinopatía Diabética lo constituye el control de la presión arterial, (2), así como las cifras de colesterol y lípidos en sangre, estos se han relacionada directamente con la severidad de la retinopatía diabética y con el deposito de exudados lipídicos tal como sucede en el edema macular diabético. La Nefropatía Diabética también ha demostrado ser un factor de mal pronóstico para el edema macular y las formas proliferativas de la enfermedad. Es muy importante concientizar al paciente que el manejo ocular va aunado a un manejo sistémico estrecho con el endocrinólogo o médico internista.

La panfotocoagulación retiniana con láser constituye el tratamiento de elección para detener la progresión de la Retinopatíaa Diabética. De acuerdo a los resultados del estudio DRS (The Diabetic Retinopathy study) (3), este tratamiento puede reducir en un 50% o más la pérdida de visión severa (5/200 o peor) a un seguimiento de dos años.

La panfotocoagulación retiniana con láser deberá iniciarse en caso de Retinopatía Diabética no Proliferativa Severa y Retinopatía Diabética Proliferativa con características de alto riesgo (neovascularización papilar, hemorragia pre-retinal o vítrea), por tal motivo es indispensable la evaluación periódica para ofrecer un tratamiento oportuno al llegar a estos estadios.

El estudio ETDRS ( The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) (4) ha demostrado que el láser focalizado o en rejilla en edema macular clínicamente significativo reduce el riesgo de pérdida de visión moderada en un 50%. Este estudio recomienda realizar la panfotocoagulación con láser de argón verde o azul-verde aplicando de 1200 a 1600 disparos de 500 micras de tamaño con un tiempo de exposición de 0,1 a 0,2 s y con una separación de media quemadura (250 micras) entre una huella y otra, el tratamiento deberá completarse dentro de las primeras 5 semanas dividido en dos a tres sesiones.




 Foto 1.  Retinopatía Diabética Proliferativa con Características de alto Riesgo, se observan  neovasos en disco, hemorragia subhialoidea y edema macular.

Si bien los estudios DRS y ETDRS han demostrado que la panfotocoagulación retiniana y el láser focal o en rejilla macular reduce la pérdida de visión, solo un 4% de los pacientes presentan mejoría de la visión.

Actualmente se conoce el efecto benéfico de la terapia antiangiogénica al inhibir el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), principalmente involucrado en aumentar la permeabilidad vascular (edema macular) y formación de nuevos vasos (neovascularización).

El Ranibizumab (lucentis; Genentech, Inc., South San Franciso, California, USA) y Bevacizumab (Avastin; Genentech Inc.) son los agentes intravítreos mayormente utilizados para el edema macular diabético, el primero aprobado por la FDA para su uso ocular y el segundo no aprobado pero empleado en varios países por su bajo costo. Diversos estudios han demostrado que estos medicamentos pueden estabilizar o mejorar la visión y disminuir el grosor macular central en pacientes con Edema Macular Diabético. (5,6)

El estudio DRCR.NET (7), diseñado para evaluar el efecto de ranibizumab como tratamiento para el edema macular diabético demostró a dos años de seguimiento, mejoría de la visión y disminución del grosor macular por tomografía óptica coherente de forma significativa ya sea como monoterapia o en combinación con láser macular obteniendo resultados superiores a la triamcinolona intravítrea.

The National Health Institute mediante el estudio CATT (estudio que compara ranibizumab y bevacizumab) (8) no encontró diferencias en cuanto a efectividad entre ambos antiangiogénicos en caso de Degeneración Macular Relacionada a la edad. Sin embargo se ha demostrado que el efecto benéfico de estos medicamentos es transitorio y que suele durar entre 6 a 8 semanas por lo que se requieren múltiples inyecciones para tratar el edema macular diabético.

Uno de los antiangiogénicos mas recientes es el aflibercept (Elyea, Bayer) que ha sido aprobado por la FDA para la Degeneración macular relacionada a la edad y edema macular por oclusión venosa, es aparentemente mas potente para unirse al VEGF logrando una vida media mas prolongada pero que requiere también de repetidas inyecciones (9).

Los antiangiogénicos también han sido utilizados como tratamiento coadyuvante a la panfotocoagulación retiniana pues aceleran la regresión de la neovascularización en retina e iris, también han demostrado un efecto benéfico en el aclaramiento de las hemorragias vítreas. Actualmente se ha ampliado su uso inyectados días antes a la vitrectomía, pues disminuyen el sangrado transoperatorio, así como el riesgo de glaucoma neovascular y la incidencia de resangrado en el postoperatorio temprano, sin embargo no existen criterios bien definidos para estos usos.



Foto 2.  Retinopatia Diabética tratada con láser sin datos de actividad. Nótese la confluencia de las huellas de láser, la cual ocurre a través del tiempo

Por hoy la terapia antiangiogénica es aceptada como tratamiento de elección para casos de edema macular difuso, y estará indicada la vitrectomía solo para aquellos casos de edema macular asociados a tracción hialoidea.

Es muy importante recordar que la terapia antiangiogénica no sustituye a la panfotocoagulación retiniana, esta sigue siendo el tratamiento de elección para la Retinopatía Diabética

Actualmente la vitrectomía temprana para casos de Retinopatía Diabética severa (hemorragia vítrea) y avanzada (proliferación fibrovascular y desprendimiento de retina que amenaza o compromete la mácula) sigue siendo la primera opción de tratameinto , desde los resultados del DRVS (The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (10) a favor de realizar vitrectomía por hemorragia vítrea dentro de los primeros 6 meses, sobre todo para casos de Diabetes Mellitus tipo I.

Con el advenimiento de nuevas y mejores técnicas de vitrectomía como el uso de incisión de pequeño calibre, máquinas con alto corte y control del flujo y sistemas modernos de visualización panorámica y aunado al uso de antiangiogénicos el pronóstico anatómico y funcional para estos pacientes se ha beneficiado en forma importante.

Un estricto control metabólico, de la presión arterial , la fotocoagulación retiniana y la vitrectomía constituyen las bases para abordar el tratamiento de la retinopatía diabética hasta hoy, habremos de esperar resultados de estudios multicéntricos para evaluar el beneficio de las nuevas terapias.

El tema de la prevención juega un papel fundamental en el tema de la Retinopatía Diabética, es indispensable fomentar la buena alimentación , evitar la obesidad y el sedentarismo que constituyen los principales factores de riesgo para la Diabetes Mellitus.

Es muy importante realizar el diagnóstico temprano de la Retinopatía Diabética, se recomienda el examen anual de fondo de ojo en pacientes con Diabetes Tipo I con más de 5 años de enfermedad, y para el caso de Diabetes Tipo II al momento del diagnóstico, de esto dependerá el tratamiento oportuno para combatir la primera causa de ceguera en edad productiva en los países en desarrollo.

BIBLIOGRAFIA

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977–986.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837–853.

3. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978; 85:82– 106.

4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagula- tion for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103:1796–1806.

5. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:615-25.

6. Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, Michaelides M, Hamilton RD, Esposti SD et al. A 2-Year Prospective Randomized Controlled Trial of Intravitreal Bevacizumab or Laser Therapy (BOLT) in the Management of Diabetic Macular Edema: 24-Month Data: Report 3. Arch.Ophthalmol. 2012.

7. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Beck, R.W.; Edwards; A.R., et al. Three-year follow up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):245-251.

8. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Martin DF, Maguire MG, Fine SL, Ying GS, Jaffe GJ, Grunwald JE, Toth C, Redford M, Ferris FL 3rd. Opthalmology. 2012 Jul; 119 (7):1388-98

9. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Boyer D, Heier J, Brown DM, Clark WL, Vitti R, Berliner AJ, Groetzbach G, Zeitz O, Sandbrink R, Zhu X, Beckmann K, Haller JA. Source Retina Vitreous Associates Medical Group, Los Angeles, CA, USA. Ophthalmology. 2012 may; 119(5): 1024-32

10. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Arch Ophthalmol 1985; 103:1644–1652

.Fuente
http://vision2020la.wordpress.com/2012/12/24/como-abordar-el-tratamiento-de-la-retinopatia-diabetica/