Baja visión y ayudas visuales

Cada vez hay más centros especializados en baja visión conducidos por ópticos-optometristas y rehabilitadores visuales que trabajan en coordinación con oftalmólogos. Desde el momento en que el oftalmólogo descarta un proceso activo que precise una intervención previa o que ya se han agotado todos los procedimientos oftalmológicos, un paciente es susceptible de ser derivado a un departamento o centro especializado en baja visión (siempre y cuando presente algún resto visual).

En este caso, el optometrista evalúa el resto visual y prescribe las ayudas necesarias mientras que el rehabilitador visual se encarga del aprendizaje por parte del paciente con objeto de aprovechar al máximo la utilización de la ayuda visual adaptada. La efectividad de estas ayudas es sorprendente, aunque hay que tener en cuenta el grado de motivación de cada paciente al diseñar el programa de rehabilitación para obtener mejores resultados.

Durante muchos años, los deficientes visuales tenían temor de utilizar su visión residual porque había una tendencia generalizada a pensar que “la visión se podía gastar” pero los estudios científicos demuestran el aumento de la eficacia de la visión residual con el entrenamiento y el uso.

En función de los valores obtenidos en la medida de la Agudeza Visual denominaremos la visión:

• Visión normal: mayor o igual a 0.8
• Pérdida suave: entre 0.8 y 0.3
• Pérdida moderada: entre 0.3 y 0.125
• Pérdida severa: entre 0.125 y 0.05
• Pérdida profunda: entre 0.05 y 0.02
• Pérdida cercana a la total: de 0.02 a NPL (no percepción luminosa)
• Pérdida total: NPL
• Baja Visión: de 0.3 a 0.02

AYUDAS VISUALES

Las ayudas visuales se dividen generalmente en 2 tipos: ayudas ópticas y ayudas no ópticas.

Ayuda Óptica: Es un sistema óptico de lentes que producen una magnificación (a veces minoración) de una imagen en la retina del ojo. Generalmente estas ayudas sirven bien para visión lejana o bien para visión próxima. Estas ayudas no restablecen la visión perdida como ya hemos dicho pero sí pueden aumentar la eficacia de la visión residual.

El aprendizaje para usar la magnificación o minoración de la imagen es básico y es un proceso progresivo.

Ayudas no ópticas: Permiten a las personas con Baja Visión realizar tareas de forma mucho más cómoda.

SISTEMAS DE AMPLIACIÓN Y AYUDAS VISUALES

Cualquier magnificación implica un cambio en el tamaño de la imagen retiniana. Podremos provocar este cambio al modificar el tamaño del objeto, al acercar el objeto al ojo o al utilizar una ayuda visual.

Se conocen cuatro sistemas de aumento:

1) Ampliación del tamaño relativo

Es la magnificación que se consigue al aumentar el tamaño real del objeto, ya que, si aumentamos el tamaño del objeto, la imagen retiniana aumentará también en la misma proporción. Esta es la magnificación que se consigue al utilizar macrotipos, libros de textos con caracteres grandes que permiten la lectura a pacientes con baja visión a una distancia más confortable. Es también la magnificación que se consigue al utilizar rotuladores en vez de bolígrafos, lo cual aumenta el contraste y el tamaño relativo.

2) Ampliación por disminución de la distancia relativa

Cada vez que acercamos un objeto al ojo, la imagen retiniana aumenta de tamaño, de tal manera que, cuando acercamos un objeto a la mitad de la distancia, la imagen retiniana aumenta el doble; si reducimos la distancia a la cuarta parte, la imagen retiniana aumenta cuatro veces, y así, sucesivamente. Al acercar un objeto al ojo, los rayos de luz que proceden de él son cada vez más divergentes y necesitan una compensación para que el ojo los pueda ver nítidos.

Las dioptrías necesarias para ver nítido un objeto se representa D=100/d siendo D las dioptrías necesarias y d la distancia en cm.

3) Ampliación angular

Es la ampliación que se produce cuando miramos a través de un telescopio, siendo el aumento angular la relación entre el ángulo formado por el eje óptico y el rayo que sale del telescopio dividido por el ángulo que forma el eje óptico y el rayo que incide en el telescopio. Las lentes del telescopio desvían los rayos de luz de tal forma que, cuando dejan el telescopio, parecen proceder de un objeto que está más cerca del ojo y por lo tanto dan la impresión de que el objeto es mucho mayor.

Es el único sistema de aumento que permite ampliar objetos lejanos que no pueden agrandarse o acercarse. Tiene los inconvenientes de movimiento de paralaje, cambio en la apreciación espacial y limitación del campo visual.

4) Ampliación por proyección

Es la que se consigue mediante la proyección en pantallas, tal como ocurre con las diapositivas, con los circuitos cerrados de televisión, o los programas de ampliación para ordenadores. Tiene la ventaja de poder utilizar una distancia de trabajo mayor con mayor campo sin aberraciones. Sin embargo, no es fácil su traslado y su costo es elevado.

Cuando se utilizan varios sistemas de aumento, la ampliación total es el producto de los aumentos de cada uno de ellos.

CLASIFICACIÓN DE LAS AYUDAS VISUALES

1. Telescopios

2. Microscopios

3. Telemicroscopios

4. Lupas

5. Sistemas electrónicos

6. Ayudas no ópticas

1) Telescopios

Los telescopios producen ampliación angular. Son los únicos instrumentos que ayudan a las personas a realizar tareas de lejos al agrandar la imagen retiniana de los objetos observados. Deben ser utilizados con la graduación de lejos del paciente o llevarla incorporada.

Se debe tener en cuenta que, al utilizar un telescopio, se pierde luminosidad, por lo que es conveniente una buena iluminación para obtener los mejores resultados.

Inconvenientes de este sistema:

• Limitación en el campo visual.
• Al mirar a través de ellos se produce un movimiento de los objetos exagerado.
• Al dar la impresión que los objetos están más cerca produce un cambio en la apreciación espacial de los objetos.

Estos inconvenientes aumentan cuanto mayor es la potencia del telescopio que se utiliza. Pero con un apropiado entrenamiento y un uso correcto de la ayuda telescópica, el usuario puede utilizarlo eficientemente en tareas visuales a distancias lejanas. Hay 2 tipos básicos de telescopios: el de Galileo y el de Kepler.

Clasificación de los telescopios:

PARA ADAPTAR EN GAFAS

• En posición central: Están acoplados a una gafa de forma permanente y cubren prácticamente toda la lente que los sujeta impidiendo que el paciente mire por fuera del telescopio. Se emplean para actividades estáticas y muy concretas (no es aconsejable desplazarse con ellos). Una variedad son los telescopios con pinza de fijación (clip-on) que se superponen sobre la gafa habitual cuando el paciente lo precisa.
• En posición superior: Son telescopios de pequeño diámetro colocados en la parte superior de las gafas de tal forma que, para el desplazamiento mire por sus lentes de lejos, pero para observar un objeto con mayor precisión baja la cabeza y levanta los ojos mirando por el telescopio.

En los últimos años se han desarrollado sistemas telescópicos autoenfocables que permiten enfocar objetos desde el infinito hasta 30cm, estando el sistema de autoenfoque determinado por un rayo infrarrojo que se refleja desde el objeto y es captado por un detector instalado en el telescopio.

Los telescopios adaptados en gafas también pueden ir combinados con un sistema microscópico adaptado en la parte inferior del cristal de las gafas convencionales, de tal manera que en la parte superior iría adaptado un sistema telescópico (Kepler o Galileo) aunque de pequeño tamaño y aumento. El paciente podría moverse utilizando la zona del cristal con su corrección convencional y en la porción inferior, una lente microscópica con la que podría leer.

MANUALES

• Monoculares: Aumentan la posibilidad de desplazarse con autonomía, ya que el paciente puede ver semáforos, nombres de calles, números de autobuses, estaciones de metro, etc.Con algunos de ellos se pueden enfocar distancias cortas (40-60 cm) con lo que sirven también para leer placas en las entradas de los edificios, para ver farmacias de guardia, etc.

Los niños deficientes visuales se adaptan a ellos con mucha facilidad. Suelen llevar una cinta para poder llevarlos colgados al cuello.

• Binoculares: Son más grandes e incómodos para llevar pero son más sencillos de sujetar. No tienen enfoque a corta distancia y tienen el campo de visión más amplio que los monoculares.

Como que muchos pacientes con baja visión sólo presentan visión monocular, estos telescopios binoculares pueden adaptarse de tal manera que un cuerpo del telescopio se utilizará para ver de lejos y el otro cuerpo para ver de cerca adaptándosele una lente de aproximación.

TELESCOPIOS PARA VISIÓN NOCTURNA

Constituyen un grupo muy especial de telescopios que se usan en los pacientes con hemeralopía (con escasa visión nocturna), preferentemente en los pacientes con Retinosis Pigmentaria, en los cuales la incapacidad para orientarse y movilizarse de noche es muy pronunciada. Para su utilización con éxito deben ser utilizados por pacientes con más de 10º de campo visual.

2) Microscopios

El microscopio es una lente ó sistema de lentes convergentes (esféricas positivas altas) que permiten ver objetos a distancias cortas, no más de la longitud focal.

Utiliza el principio de la ampliación por disminución de la distancia relativa. Por sí mismo no aumenta nada pero permite ver nítido cuando acercamos el objeto y este acercamiento es el que produce el aumento. Están diseñados para minimizar las aberraciones y ser utilizados a una distancia menor de 25 cm. Esto produce una imagen derecha aumentada. Cuanto mayor es el aumento, menor es el campo y más corta es la distancia operativa. Las personas con miopías altas, cuando se quiten las gafas, actúan como si tuviesen un microscopio interno, de tal forma que al quitarse las gafas logran un poder positivo adicional, tanto más fuerte cuanto mayor sea su miopía. Por tanto, las personas con baja visión y alta miopía mejoran su rendimiento de cerca al quitarse las gafas.

Entre las ventajas de los microscopios se encuentra el hecho de que nos permite tener ambas manos libres y que el campo de visión es más amplio que una lupa o un telescopio del mismo poder dióptrico. Esto hace que aumente el confort para lecturas largas, escritura, costura, etc. Además, su coste es aceptable y son más estéticos que los telemicroscopios, lo cual hace que los pacientes los acepten de forma rápida.

Entre los inconvenientes, tenemos que la distancia de trabajo o lectura es muy corta y se precisan accesorios como atriles, correcta iluminación o sillas cómodas. Siempre hay que quitarlos antes de que el paciente se desplace, ya que de lejos se ve muy borroso con ellos.

Clear image es una buena representación de un sistema de lentes para microscopio. Se trata de 2 lentes convexas separadas por aire, lo cual permite menos aberraciones, consiguiendo una imagen más clara y un campo visual más amplio.

Existen también microscopios bifocales de alta adición (hasta 40D). No precisan quitarse para ver de lejos en posición estática, pero requieren de un correcto entrenamiento. Son muy estéticos, pero su campo visual es menor.

Dentro de los microscopios bifocales existen en el mercado microscopios adhesivos, que se pegan a las gafas de lejos y así permiten probar y recolocar provisionalmente hasta encontrar la solución definitiva.

También existen los microscopios con pinzas monoculares y binoculares que se sujetan a las gafas de lejos y al ser una pinza elevable puede quedarse elevada sobre las gafas.

Podemos contar además con Hiperoculares. Son microscopios simples convergentes adaptados a una montura (incluso con corrección esfero-cilíndrica) bioculares (cada ojo para una distancia de trabajo determinada, cuando ambos ojos son funcionales) o monoculares. A medida que aumenta la potencia disminuye el campo visual.

Tipos de microscopios según:

• su uso: monofocales o bifocales.
• el material: minerales u orgánicos.
• su geometría: esféricos o asféricos.
• su construcción: una lente o varias.

3) Telemicroscopios

Son telescopios enfocados para distancias cortas es decir, llevan una lente de aproximación o microscopio añadida. Habitualmente se hallan montados en gafas en posición inferior.

El telemicroscopio proporciona una distancia operativa mayor que la del microscopio, pero un campo visual efectivo menor, por lo que sólo sirven para una distancia determinada, siendo la profundidad de foco más crítica que con los microscopios.

4) Lupas

Podemos definir las lupas como una lente o un grupo de lentes (para eliminar aberraciones), que permite aumentar el tamaño de los objetos al mirar a través de ella y se sujeta con la mano o por medio de un soporte.

• Lupas de mano: El objeto a observar debe colocarse a la distancia focal de la lente. De esta manera, la imagen se localizará en el infinito, obteniéndose así el máximo aumento, por lo que no será necesaria la acomodación. Cuanto mayor es una lupa, mayor campo visual proporcionará pero menor será el aumento que ofrezca.

Las aberraciones ópticas son más manifiestas cuando la lente está más lejos del ojo y se utiliza la periferia de dicha lente.

El campo visual aumenta cuanto más cerca está el ojo de la lente y disminuye cuando la lupa se aleja del ojo.

La potencia de las lupas manuales suele oscilar entre +3 D y +20 D (si es una sola lente) y llegan hasta +80 D (las lupas de varias lentes).

Algunas llevan iluminación incorporada lo cual representa una ayuda adicional.

• Lupas con soporte: Pueden ser:
• de foco fijo.
• enfocables

Las de foco fijo son similares a las manuales pero con un soporte ajustado a la distancia correcta de enfoque del material de lectura, aunque en la mayoría de los casos la separación entre la lectura y la lente es menor que la distancia focal de la misma (disminuyendo de este modo las aberraciones), formando así una imagen virtual en una distancia finita. Esto implica la necesidad de una Adición o el uso de la Acomodación por parte del paciente para ver la imagen nítida.

Las lupas con soporte enfocable pueden acercarse o alejarse del material de lectura. Así pueden compensar el defecto de refracción del paciente (no necesitan acomodar ni Adición). También pueden llevar iluminación incorporada.

Ventajas de las lupas:

• Permiten mayor distancia de trabajo y su manejo es sencillo para niños ancianos.
• Para pacientes con escotoma central (falta de visión central) les proporciona visión excéntrica.
• Hay múltiples modelos con iluminación incorporada.

Inconvenientes de las lupas:

• Presentan un campo visual más reducido que una lente microscópica de igual potencia.
• Se producen aberraciones si no se mira perpendicularmente por el centro.
• Algunos modelos son pesados y excesivamente grandes.
• La velocidad de lectura suele ser inferior que con los microscopios.

5) Sistemas electrónicos

Ayudas utilizadas en visión cercana con las que podemos aumentar el tamaño de la imagen por medios electrónicos.

Los circuitos cerrados de TV están compuestos por una cámara, un monitor, un sistema óptico y una estructura móvil para apoyar el material de lectura. Los monitores pueden ser en color o en blanco y negro. Se puede controlar el contraste, el brillo, la iluminación e invertir la polaridad de la pantalla. El sistema óptico permite regular los aumentos y el enfoque de la imagen. La mayoría de los pacientes prefieren las letras blancas sobre fondo negro.

Los circuitos cerrados de TV permiten leer a una distancia normal y ofrecen un campo de lectura y una profundidad de campo superiores al de otras ayudas visuales.

Permiten leer binocularmente y la imagen siempre es nítida aunque el paciente se mueva.

El elevado coste y su tamaño considerable los hace poco atractivos para muchos pacientes.

6) Ayudas no ópticas

Son muy útiles para mejorar el uso de la visión con o sin ayudas ópticas. Las ayudas no ópticas son para uno de estos propósitos:

• Mejorar la posición y postura corporal

Las mesas abatibles, portalibros de mesa, atriles plegables de sobremesa, etc ., proporcionan una distancia de trabajo cercana sin esforzar el cuello, los músculos de la espalda o cansar los brazos.

• Facilitar el control de la iluminación

Es necesario evaluar en cada caso, cual es el tipo y nivel de iluminación más adecuado. Los fluorescentes proporcionan buena iluminación y apenas dan calor (ya que el paciente normalmente estará muy cerca de ellos). Cuando las distancias de trabajo son muy cortas, la lámpara debe estar por encima de la cabeza permitiendo que el texto quede uniformemente iluminado. Así mismo, se debe procurar que el resto de la habitación tenga también luz pero menos intensa.

En algunos casos se recomienda el uso de viseras, cortinas en las habitaciones que eviten el foco de luz, así como evitar superficies brillantes.

• Mejorar el contraste

Un buen contraste puede incluso ayudar requiriendo menos aumentos en las ayudas ópticas. Son muy recomendables el uso de rotuladores y lápices de punta blanda, así como el papel rayado en la escritura. El fondo amarillo permite mantener un buen contraste reduciendo los reflejos.

• Ampliar el texto

Los macrotipos pueden resultar cómodos y sencillos de leer para algunos pacientes de baja visión. Son recomendables también elementos que tienen tipos más grandes como: relojes de esfera grande, cronómetros, cintas métricas, etc.

FILTROS EN BAJA VISIÓN

Las personas con baja visión son muy sensibles al deslumbramiento y necesitan una adaptación más larga de lo normal, en condiciones fotópicas (mucha luz) o escotópicas (poca luz) o en ambas.

Es necesario evaluar la reacción del paciente al deslumbramiento, tanto en interiores como exteriores, a la adaptación a la luz, a la oscuridad, etc.

Los filtros solares permiten mayor comodidad ante la presencia de luz y controlan el deslumbramiento.

Los filtros naranjas, rojos o amarillos, que filtran en función de las distintas tonalidades las longitudes de onda corta, radiaciones ultravioletas y gama de los azules, que son las más molestas, porque producen mayor deslumbramiento. Los filtros realzan el contraste, en general, aunque pueden alterar la impresión del color.

Los filtros polarizados neutralizan el deslumbramiento producido por la reflexión especular de la luz en superficies como la nieve, el agua, el pavimento de una calle, etc.

Fuente: http://www.admiravision.es/es/articulos/divulgacion/articulo/baja-vision-y-ayudas-vis-1